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Cooperativa de Seguros y Medicina Prepagada R.L.

Requisitos en Caso de Siniestros.

Asistir, Cooperativa de Seguros y Medicina Prepagada   otorgará el servicio con solo presentar su cedula de identidad, la cual se requerirá para su identificación y admisión a las clínicas afiliadas en caso de emergencias; siempre y cuando la Institución Hospitalaria nos suministre el corte de cuentas y el finiquito por parte de la aseguradora que haya tramitado el ingreso a la misma por la Cobertura Básica. Podrán comunicarse por:

0500-GEHSALUD-(4347258) / FAX (0241)8200020

 

Para hacer uso de la clave de emergencia nuestra empresa hace análisis técnico de las condiciones, limitaciones y exclusiones de cobertura establecidas por cada contrato.

En los casos de intervenciones y tratamientos electivos asistidos por la compañía aseguradora que da cobertura por el Plan Básico; el asegurado deberá presentar a Asisitir, Cooperativa de Seguros y Medicina Prepagada, los recaudos siguientes:

  •        Presupuesto emitido por una clínica de la Red.
  •        Informe médico amplio y detallado indicando diagnóstico y procedimiento Quirúrgico.
  •        Resultado de todos los exámenes practicados.
  •        Corte de cuenta de la Institución Hospitalaria
  •        Finiquito de la aseguradora indicando que agotó cobertura del Plan Básico.

Esta solicitud será tramitada en un lapso no mayor a setenta y dos (72) horas.

Para los reclamos donde el asegurado haya sufragados los gastos de consulta, exámenes y tratamientos, Asisitir, Cooperativa de Seguros y Medicina Prepagada, se compromete a reembolsar de acuerdo a las condiciones Particulares de la póliza, en un lapso de cuarenta y cinco (45) días continuos, el monto cubierto. Para estos casos el asegurado deberá presentar:

  •        Planilla de reclamación debidamente llena.
  •        Informe médico amplio y detallado indicando causa de la consulta, exámenes solicitados, diagnóstico y tratamiento aplicado.
  •        Facturas originales debidamente canceladas (con un lapso no mayor de30 días).
  •        Original de todos los estudios practicados con sus respectivas ordenes médicas y  resultados.
  •        Cualquier otro recaudo que la compañía considere necesario para el caso en particular.

Contamos con un equipo de médicos especialistas en esta rama y en el interior del país existen clínicas que prestan este servicio.

Garantizando:

Atención médica primaria confiable

Orientación médica permanente

A través de la cobertura de ambulatorio (triaje) el asegurado podrá efectuar consultas con médicos especialistas y/o exámenes (Tomografías, Mamografías, entre otros) en la red de clínicas destinada para tal fin, a través de órdenes médicas emitidas por nuestro Proveedor de Servicios.

  •        Esta cobertura es hasta agotarse la misma, de acuerdo a lo indicado en el cuadro de coberturas.
  •        Charlas Informativas en la cual se brinda orientación al personal sobre la póliza y sus procedimientos.
  •        Red de Clínicas a nivel Nacional, con posibilidad de Incluir nuevos Proveedores a la Red Nacional.
  •        Se suministrara información impresa sobre los beneficios y bondades de la póliza contratada.
  •        Se dispondrá del personal necesario para realizar las gestiones necesarias entre los entes y la compañía de seguros.
  •        Lapso de 30  días para la entrega de reembolsos.
  •        Los pagos de reembolso se podrán realizar en un lapso de cuarenta y cinco (45) días
  •        Servicio de Atención Medica Domiciliaria:

0500-GEHSALUD-(4347258) / FAX (0241)8200020 

1. Declaración de siniestros (parte médico de baja).

2. Parte médico de alta.

3. Informe de las autoridades competentes que hayan intervenido en el caso.

4. Radiografías, según el caso y cualquier otro estudio con sus respectivos informes.

5. Facturas originales numeradas de imprenta y debidamente pagadas.

6. Si el accidente deja como secuela una  Invalidez Permanente, se requiere: Boletín de invalidez residual emitido por el I.V.S.S.

7.- Carta Narrativa de los hechos

8. Si el accidente causa la muerte del asegurado, deberán presentar la siguiente documentación:

  •  Original de la partida de nacimiento y/o cédula de identidad laminada.
  • Certificado de Defunción.
  • Original de la Acta  de Defunción.
  • Original de la partida de nacimiento de los beneficiarios y fotocopias de la cédula de identidad.
  • Original de la Acta de matrimonio si el estado civil es casado.
  • Constancia del médico forense.
  • Aviso en los medios de comunicación impresos, nacionales o regionales

9. SI EXISTEN BENEFICIARIOS MENORES DE EDAD, SE REQUIERE ADICIONALMENTE

  • Original de la partida de nacimiento de los menores.
  • La autorización del juzgado de menores indicando: cómo y a quien se le debe cancelar.

10. SI EL BENEFICIARIO ES LA COMPAÑÍA CONTRATANTE, SE REQUIERE:

  • Cédula de identidad de la persona que representará a la Compañía contratante.
  • Justificativo que establezca que tiene cualidad (poder, estatutos, etc.)

11. SI NO HAY BENEFICIARIOS DESIGNADOS, SE REQUIERE:

  • Declaración de ‘Únicos y Universales Herederos’.
  • En caso de que alguno de los herederos universales fuese menor de edad, se requiere la documentación señalada en los apartes ‘A’ y ‘B’ del punto No. 9.

La Compañía Aseguradora se reserva el derecho de solicitar cualquier documentación adicional que estime conveniente para el análisis del reclamo.

Asistir, Cooperativa de Seguros y Medicina Prepagada garantiza la indemnización de la suma asegurada contratada a los beneficiarios o herederos legales, en caso de fallecer el titular de la póliza, ya sea por enfermedad o por accidente, de acuerdo a las condiciones establecidas en el momento de la contratación.

Requisitos en caso de reclamo (entregar original y copia).

  • Planilla de Notificación de siniestros completamente llena.
  • Acta y Certificado de defunción del asegurador titular.
  • Partida de nacimiento y cédula de identidad original del asegurado titular.
  • Solicitud de seguro completamente llena y firmada por el asegurado titular, en donde indique los beneficiarios en caso de fallecimiento.
  • Título de únicos y universales herederos, emitido por el tribunal de primera instancia, en caso que no hubiese beneficiarios designados.
  • En caso de beneficiario(s) o heredero(s) menores de edad, se deberá presentar una autorización del Tribunal de Protección de Niños, Niñas y Adolescentes dirigida a Seguros Constitución, C.A.
  • Partida de nacimiento y cédula de identidad de los beneficiario(s) o heredero(s) legales.
  • Acta de matrimonio del titular fallecido (si fuese el caso) y copia de la cédula de identidad de su cónyuge.

  • Los documentos anteriormente señalados para el caso de muerte natural.
  • Carta narrativa de las circunstancias de cómo se produjo el siniestro, indicando lugar, hora y fecha.
  • Informe de la autoridad competente que intervino en el accidente.
  • Informe médico detallado.

En los casos de desaparición del asegurado se aplicará lo dispuesto en el Libro del Código Civil.

Con solo llamar a nuestro Centro de Atención Permanente por los Teléfonos 0500-GEHSALUD-(4347258) / FAX (0241)8200020; el asegurado o cualquier familiar, según sea el caso; podrá realizar las gestiones a fin de recibir los Servicios de cualquiera de las Funerarias Afiliadas a la Red a Nivel Nacional; identificándose con la Cédula de Identidad del Titular y/o del familiar.

Asimismo deberá consignar ante el Proveedor de los Servicios; la documentación siguiente:

  • Original y copia del Certificado de Defunción
  • Original y copia del Acta de Defunción
  • Original y copia de la Cédula de identidad del fallecido
  • En caso de que el fallecido sea un familiar (Padres, Cónyuge o Hijo (s), deberá presentar copia del respectivo documento que demuestre su parentesco con el Titular.
  • Original del Presupuesto de la funeraria; donde se describa el servicio a prestar, claramente identificada con su RIF y NIT.
  • Certificado Médico Forense donde indique la causa del fallecimiento.

En Caso de Reembolso, además de los documentos antes especificados; deberá consignar:

  • Declaración de Únicos y Universales Herederos, en caso de no existir beneficiarios designados en la solicitud de seguros.
  • Autorización del Juez de Protección al Niño y del Adolescente o de Primera Instancia en lo Civil, nombrando a la persona que deberá retirar la indemnización correspondiente cuando se trate de Niño, Niña o Adolescente.
  • Cuando en asegurado fallezca fuera de la República Bolivariana de Venezuela, todos los documentos probatorios deberán ser traducidos al idioma Español y estar autenticados por el Consulado o Embajada del País donde ocurrió el fallecimiento.

 

 

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